sunnuntai 12. helmikuuta 2017

Hallitus luotsaa sote-laivaa karikkoon

Yksi sote- ja maakuntauudistuksen eniten jännityksellä odotetuista osista, valinnanvapauslainsäädäntö, lähetettiin lausuntokierrokselle tammikuun lopussa. Vaikka onkin selvää että lakiluonnos tulee vielä muuttumaan melko paljon, uskaltaa sen pohjalta jo joitain tulevaisuuden veikkauksia tehdä. Näitä voisikin ehkä kutsua pahanilmanlinnun ennustuksiksi. Sisältää karkeita kärjistyksiä ja yleistyksiä.

**

1. veikkaus: maakuntien omistamat sote-yhtiöt eivät pärjää

Perustason sote-palvelut ovat siirtymässä suurelta osin asiakkaan valinnanvapauden piiriin. Lakiluonnos sisältää yhtiöittämisvelvoitteen. Nykyisin kuntien tai kuntayhtymien tuottamat perustason sote-palvelut tulee siis muuttaa yhtiöiksi, jotka kilpailevat asiakkaista yksityisten yritysten ja kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Se, joka ei saa asiakkaita, häviää pelin ja katoaa kartalta.

Lakiluonnoksen mukaan jokainen kansalainen valitsisi haluamansa palveluntuottajan Kanta-palvelun kautta. Samalla asiakas sitoutuu käyttämään kyseisen yrityksen palveluita tietyksi ajaksi. Tähän asti on arveltu, että kovin moni ei ainakaan heti käyttäisi oikeuttaan vaihtaa palveluntuottajaa, joten valinnanvapauden vaikutukset maakuntien palveluverkkoon eivät olisi kovin suuria.

Potentiaalinen pommi on kuitenkin se, että mikäli joku ei valintaa tekisi, osoittaa maakunta hänelle palveluntuottajan. Maakunta ei saisi lähtökohtaisesti pyrkiä ohjaamaan asiakkaita itse omistamiinsa yrityksiin, jotta kilpailu vapailla markkinoilla ei häiriintyisi. Maakunta saattaa siis käyttää valintakriteerinä esimerkiksi etäisyyttä asiakkaan kodin ja sote-keskuksen välillä, jolloin verkostoaan vikkelämmin rakentavat yritykset voivat sijaintinsa optimoimalla "kaapata" asiakkaat.

Valinnanvapauslainsäädäntöä valmisteltaessa on arveltu, että ihan aluksi ehkä noin seitsemän prosenttia asiakkaista voisi vaihtaa palveluntuottajaa. Sekin on jo paljon. Jos ajatellaan että jonkin nykyisen terveyskeskuksen asiakkaista, ja siten tuloista, lähtisi pois tuo seitsemän prosenttia, tarkoittaisi se väistämättä yt-neuvotteluja ja väen vähentämistä.

Asiakkaat joutuvat nyt kuitenkin pakkovalinnan eteen. Joko käyt itse Kanta-palvelussa valitsemassa, tai maakunta osoittaa sinut jonkin yrityksen asiakkaaksi. Tämän takia julkisesti omistettujen sote-keskusten asiakkaista tulee poistumaan paljon useampi kuin ennustuksissa. Maltillisestikin arveltuna ainakin kolmasosa nykyisten kunnallisten terveyskeskusten asiakkaista vaihtaa heti yksityisille, todennäköisesti enemmänkin.

Maakunnan omistamien sote-yhtiöiden talous ei kestä näin suurta asiakkaiden vähentymistä. Ne siis joko kaatuvat tai joutuvat radikaalista supistamaan toimintaansa. Varmasti tulemme näkemään myös entistä enemmän julkisten ja yksityisten yritysten välisiä kumppanuuksia.

Sote-uudistuksen on sanottu olevan Suomen historian suurin henkilöstösiirtymä liikkeenluovutuksen periaattein. Sen lisäksi siitä näyttää muodostuvan muutaman vuoden sisällä myös Suomen historian suurimmat henkilöstön irtisanomiset.

Valinnanvapauslaki näyttää sisältävän niin suuria lyhyellä aikavälillä realisoituvia riskejä, että ilman merkittäviä muutoksia sen hyväksyminen olisi vastuutonta.

**
 
2. veikkaus: mitä sairaampia asukkaita, sitä enemmän kunta tienaa

Sote-uudistuksen myötä terveydenhuollon järjestäminen ja rahoitus siirtyy maakunnille. Kuntien tehtäväksi jää mm. varhaiskasvatus, sivistys ja kaavoitus.

Tällä hetkellä kunnilla on taloudellinen intressi pyrkiä pitämään asukkaansa terveinä, koska ne joutuvat maksamaan sairauksien hoidosta aiheutuvat kulut. Jatkossa näin ei enää ole, maakunta maksaa. Kuntalaissa on toki jatkossakin säädetty hyvinvoinnin edistäminen kunnan tehtäväksi, mutta taloudelliset kannustimet sen toteuttamiselle vähenevät.

Mitä vanhempi ja sairaampi väestö kunnissa jatkossa on, sitä paremmin kunnalla menee. Vuodeosaston potilas ei tulevassa mallissa juuri aiheuta kunnalle kuluja, mutta maksaa tuloistaan veroja ja tuo hoitoalan työpaikkoja. Lapsiperheistä sen sijaan tulee vähiten haluttuja asukkaita, varhaiskasvatuksen ja koulujen aiheuttamien kustannusten takia.

Kuntaliitoksista ei maaseudulla siis tarvitse jatkossa puhua. Kuoleviksi (perustellustikin) leimatuista kunnista tulee yhdessä yössä menestyjiä.

**

3. veikkaus: Uusimaa viivyttää sote-uudistusta

Sote- ja maakuntauudistus on nyt esitetyssä muodossaan suuri tulonsiirto, jossa valtion verotuksen kautta siirretään rahaa kasvukeskuksista syrjäseuduille. En nyt ota kantaa siihen onko se oikein vai väärin, mutta tunteita se herättää erityisesti suurimpana häviäjänä olevassa Uudenmaan maakunnassa.

Valtio tulee rahoituksellaan tukemaan syrjäseutujen palveluita. Ruuhka-Suomessa palveluverkko on helpompi rakentaa kustannustehokkaaksi. Haja-asutusalueilla se on väistämättä kalliimpaa. Koska rahaa on jaossa rajallinen määrä, hyötyvät syrjäisemmät maakunnat uudistuksesta suhteessa enemmän.

Ilman Uudenmaan maakuntaa ei sote-uudistusta voi Suomessa tehdä. Se on 1,6 miljoonalla asukkaallaan niin merkittävässä roolissa kokonaisuuden kannalta, että sitä ei voi sivuuttaa.

Uusimaa ei halua uudistuksen toteutuvan sellaisena kuin se on nyt esitetty. Se voi viivyttää ja pyrkiä haittamaan uudistuksen valtakunnallista toteuttamista pelkällä odottelulla. Jos Uusimaa ei ole valmis siirtymään uuteen toimintamalliin hallituksen tavoitteiksi asettamina päivämäärinä, on aika hankala kuvitella uudistuksen astuvan silloin voimaan muuallakaan Suomessa.

Viivyttelystä on jo viitteitä.

**

Uudenmaan viivyttely ei toki ole ainoa asia, johon uudistus voi pysähtyä. Ehdotettu malli sisältää kohtia, jotka eivät täytä perustuslakivaliokunnan aiemmin antamia suuntaviivoja. Maakunnan verotusoikeuden puuttuminen on yksi niistä.

Harmillista onkin, että sote-uudistuksen yhteydessä on jo useamman kerran yritetty saada läpi eri intressiryhmien piilotavoitteita, kuten tällä kertaa maakuntahallintoa ja valinnanvapautta. Ainoa asia mistä kaikki ovat yhtä mieltä, on se, että sote-palvelut tulee uudistustaa, nykyinen malli on pitkällä tähtäimellä kestämätön. Ilman piilotavoitteita uudistus olisi jo tehty.